PENDAFTARAN

Data Sponsor
Sponsor	: Username : ……………………….
Upline (otomatis)	: Username : ……………………….
Data Login & Member
Username	: *
Password	: *
Data Pribadi
Nama	: *
No KTP/SIM	: *
Telepon Rumah	: Kode Area Nomor
Hand Phone	: ( Example : 08170xxx)
Alamat Surat Menyurat (Lengkapi Kel & Kecamatan & RT/RW nya)	: *
Kota	: *
Kode Pos	: *
Propinsi	: *
E-Mail	: *
Status pernikahan (Y/T ) :    NAMA SUAMI/ISTRI
Nama	: *
Jumlah Anak	: *
Data Ahli Waris
Nama Ahli Waris	: *
Hubungan Ahli Waris	: *
Data Bank
Nama Bank	: *
Cabang	: *
Rekening	: *
Pemilik	: *
Tanda * wajib anda isi
Tanda Kesanggupan
Saya setuju pada semua ketentuan yang berlaku pada www.RumahOxy.com *